Preeclampsia
Aproximativ 5% dintre sarcini sunt asociate cu apariția preeclampsiei. În majoritatea situațiilor, monitorizarea adecvată împiedică evoluția către complicații severe. Totuși, în aproximativ 1 din 10 cazuri, afecțiunea evoluează către o formă gravă.
La nivel mondial, preeclampsia continuă să reprezinte una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate atât la mamă, cât și la făt.
În astfel de situații, singura modalitate sigură de a proteja mama este declanșarea nașterii și expulzia fătului împreună cu placenta, indiferent dacă fătul a ajuns sau nu la un stadiu de viabilitate.
Manifestări atipice ale preeclampsiei
Această afecțiune, poate avea uneori manifestări atipice. În astfel de contexte, ea se poate prezenta în patru forme principale:
preeclampsie fără proteinurie,
preeclampsie cu valori tensionale normale,
preeclampsie instalată înainte de 20 de săptămâni de amenoree
preeclampsie apărută după naștere.
1.Preeclampsie fără proteinurie
În mod tradițional, preeclampsia „clasică” era însoțită de eliminarea proteinelor în urină, confirmată prin analiza urinei colectate pe 24 de ore. Totuși, preeclampsia poate apărea și în lipsa proteinuriei. Din 2013, Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG) a eliminat proteinuria ca element obligatoriu pentru diagnosticarea formei „clasice” de preeclampsie, motiv pentru care această variantă nu mai este considerată atipică.
2.Preeclampsie fără hipertensiune arterială când apare sindromul HELLP
Creșterea tensiunii arteriale este, de regulă, primul semn care determină medicul să suspecteze preeclampsia la o gravidă. Există însă forme atipice fără hipertensiune arterială. Acestea se întâlnesc mai ales când apare sindromul HELLP (hemoliză, creșterea enzimelor hepatice și trombocitopenie), care se poate dezvolta odată cu preeclampsia.
În aproximativ 15% dintre cazurile de HELLP, tensiunea arterială nu este crescută, însă diagnosticul trebuie totuși luat în considerare. Manifestările includ hemoliză, valori crescute ale enzimelor hepatice, trombocite scăzute, dureri în zona ficatului și vărsături.
3.Preeclampsie înainte de 20 de săptămâni de amenoree
Această formă este rară și se caracterizează prin hipertensiune arterială și proteinurie apărute precoce, înainte de 20 de săptămâni de sarcină.
În aceste cazuri, se recomandă excluderea altor diagnostice posibile, precum nefrita lupică sau sindromul hemolitic-uremic, deoarece preeclampsia apare, de regulă, abia în trimestrul al doilea sau al treilea.
Dacă diagnosticul se confirmă, tratamentul constă în întreruperea sarcinii din motive medicale, asociată cu controlul tensiunii arteriale și administrarea de sulfat de magneziu pentru prevenirea convulsiilor.
4.Preeclampsie postpartum
Deși preeclampsia este în mod natural legată de sarcină și, de obicei, se remite după naștere, ea poate surveni și după naștere, până la șase săptămâni postpartum. Din acest motiv, femeilor aflate la risc li se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale și atenție la semne de alarmă care necesită consult medical (cefalee persistentă, țiuit în urechi, apariția de pete în câmpul vizual, mioclonii etc.).
Preeclampsia este mai frecventă la femeile aflate la prima sarcină
Între 70% și 75% dintre cazurile de preeclampsie apar la prima sarcină. Totuși, sindromul poate apărea și în sarcinile ulterioare, în special atunci când există schimbarea partenerului.
Se consideră că riscul mai redus de preeclampsie la cea de-a doua sarcină și la cele următoare, atunci când acestea sunt cu același partener, se datorează adaptării sistemului imunitar matern la antigenele partenerului (tatălui), adaptare realizată în principal prin celulele denumite „celule T reglatoare”.
Această toleranță imunologică sporită ar favoriza o implantare placentară mai eficientă, placenta fiind o structură de origine fetală și, prin urmare, purtătoare de antigene paterne.
Factori de risc asociați cu apariția preeclampsiei
- hipertensiune arterială cronică, afecțiuni renale sau diabet,
- istoric familial de preeclampsie (mamă, bunică etc.),
- obezitate (IMC peste 30),
- sarcină multiplă,
- schimbarea partenerului sexual sau expunerea insuficientă la sperma partenerului (de exemplu, utilizarea îndelungată a prezervativului),
- primiparitatea (prima sarcină),
- vârsta mamei peste 40 de ani sau sub 18 ani,
- sindromul ovarelor polichistice,
- afecțiuni autoimune,
- antecedente personale de preeclampsie (ce cresc riscul de aproximativ 7 ori),
Pentru femeile considerate a fi la risc, începând cu săptămâna a 20-a de sarcină, se poate realiza un test de sânge.
Acesta măsoară doi biomarkeri:
SFLT1, un receptor solubil al factorului de creștere vasculară (VEGF)
PGF (factor de creștere placentară), un marker implicat în dezvoltarea placentei.
Un raport SFLT1/PGF scăzut (sub valoarea de 38) indică un risc foarte redus de apariție a preeclampsiei, având o valoare predictivă negativă ridicată. În schimb, un raport crescut (peste 38) nu înseamnă obligatoriu că boala se va instala, deoarece valoarea predictivă pozitivă a testului este redusă. Deși nu este lipsit de limitări, acest test poate contribui la excluderea riscului de preeclampsie la unele gravide vulnerabile, precum anumite femei cu obezitate.
Predispoziție genetică pentru boală
Preeclampsia este o afecțiune multifactorială, însă componenta genetică pare să aibă un rol important în apariția ei, ereditabilitatea fiind estimată la aproximativ 50%. Cercetările de până acum arată că nu există o singură „genă a preeclampsiei”, ci mai degrabă multiple variații genetice care influențează diferite gene și sporesc susceptibilitatea la această maladie.
Prima genă asociată cu formele familiale de preeclampsie a fost STOX1, care codifică un factor de transcripție ce reglează expresia a mii de gene în celulele uterine și în cele placentare.
A fost realizat un studiu de mare amploare pentru a analiza factorii genetici de risc ai preeclampsiei în populația generală. Cercetătorii au examinat variații genetice în genomul a 4.380 de femei cu preeclampsie și al unui grup de control format din peste 310.000 de femei fără sarcini complicate.
O singură variantă genetică a fost asociată cu riscul de preeclampsie: genei FLT1. Aceasta codifică un receptor pentru factorul de creștere vasculară (VEGF), implicat în formarea vaselor de sânge. Forma modificată a genei FLT1 produce o proteină mai scurtă, solubilă, numită sFLT1, care se leagă de VEGF și împiedică atașarea acestuia de receptorii placentari responsabili de dezvoltarea vasculară. Drept urmare, se reduce alimentarea cu sânge a placentei și se alterează funcția acesteia. Totuși, acest studiu genetic amplu nu a identificat alți markeri genetici utili pentru un screening genetic precoce al femeilor cu risc.
O altă analiză recentă s-a concentrat pe gene ce ar putea fi implicate într-o etapă esențială a formării placentei: fuziunea trofoblastică. Din cele 436 de gene studiate, cercetătorii au identificat trei care pot crește riscul de preeclampsie prin influențarea procesului de formare a structurii placentare aflate în contact direct cu sângele matern (sincitiotrofoblastul). Cercetările continuă pentru a clarifica mecanismele implicate.
Modificările epigenetice – adică alterări ale ADN-ului care nu schimbă secvența genetică – pot, de asemenea, contribui la predispoziția pentru preeclampsie.
Afecțiune de origine placentară
Preeclampsia reprezintă consecința unei funcționări anormale a placentei. Acest organ temporar joacă un rol esențial în comunicarea imunologică precoce în timpul implantării embrionului în uter și, ulterior, în realizarea schimburilor vitale dintre mamă și făt. Totodată, placenta produce hormoni și diverși factori necesari pentru menținerea și evoluția normală a sarcinii, fiind esențială pentru dezvoltarea unui copil sănătos.
La femeile care dezvoltă preeclampsie, formarea și funcționarea placentei par normale în primul trimestru. Totuși, după săptămâna a 20-a de gestație (în formele cu debut precoce), apar anomalii în vasta rețea vasculară creată între placentă și peretele uterin, în special în procesul de invazie a arterelor spiralate uterine de către celulele placentare (trofoblaste). Din acest stadiu al sarcinii, necesarul de flux sanguin pentru făt – în special pentru dezvoltarea creierului – crește considerabil.
Sarcina continuă, însă circulația sanguină deficitară între mamă și făt afectează atât creșterea fetală, cât și starea de sănătate a mamei. Placenta „deficitară” eliberează în sângele matern o serie de substanțe, printre care proteine inflamatorii, antiangiogenice și vasoconstrictoare. Acestea provoacă afectarea vaselor de sânge și disfuncție renală maternă, conducând la principalele manifestări clinice ale preeclampsiei: hipertensiune arterială și proteinurie.
În trecut, preeclampsia era definită printr-o triadă de trei simptome principale: hipertensiune arterială, proteinurie și edeme. Definiția a evoluat însă în timp.
În prezent, preeclampsia este descrisă ca un sindrom materno-fetal complex, în care hipertensiunea arterială (≥140/90 mmHg) este asociată cu afectarea unuia sau a mai multor organe.
Prevenirea bolii la femeile cu risc crescut
La gravidele cu istoric de preeclampsie se poate recomanda un tratament profilactic cu aspirină în doză mică, început înainte de săptămâna a 16-a de sarcină.
Complicațiile preeclampsiei, evoluție rapidă în trimestrul al treilea
După apariția primelor semne, preeclampsia poate evolua rapid și necesită intervenție medicală imediată. În aproximativ 10% dintre cazuri, apar complicații severe ce pun în pericol, pe termen scurt, viața mamei și a fătului.
Printre acestea se numără:
- Eclampsia – apariția convulsiilor, potențial letale, cauzate cel mai probabil de hipertensiunea intracraniană.
- Sindromul HELLP – marcat prin hemoliză, creșterea enzimelor hepatice din cauza inflamației ficatului și scăderea numărului de trombocite, asociată cu risc crescut de sângerare.
- Hemorragia cerebrală – principala cauză de deces matern.
- Insuficiență renală maternă.
- Dezlipirea de placentă, care duce la sângerare intrauterină (hematom retroplacentar).
Preeclampsia poate avea și consecințe pe termen lung asupra sănătății mamei, în special asupra sistemului cardiovascular și renal, iar probabil și asupra copilului.
La șapte ani după o sarcină afectată de preeclampsie, 20% dintre femei prezintă hipertensiune arterială și afectare renală – un procent de zece ori mai mare comparativ cu populația generală. De asemenea, riscul lor de a dezvolta boli cardiovasculare cronice este semnificativ crescut.
Îngrijirea spitalicească a gravidelor cu preeclaampsie
Spitalizarea este necesară pentru a asigura o monitorizare foarte riguroasă a gravidei. Aceasta include evaluarea severității preeclampsiei la mamă: se verifică dacă tensiunea arterială poate fi controlată cu medicamente antihipertensive, dacă apar simptome specifice bolii și dacă funcțiile vitale sunt afectate (puls, respirație, diureză, stare de conștiență).
În același timp, monitorizarea urmărește și evaluarea impactului bolii asupra fătului, prin observarea mișcărilor fetale, a ritmului cardiac, a înălțimii uterine etc. Echipa medicală va reevalua periodic măsurile necesare în cazul în care devine urgentă extragerea fătului și a placentei, fie prin cezariană, fie prin inducerea travaliului, în funcție de vârsta de gestație, poziția fătului și alte criterii.
Atunci când prognosticul este nefavorabil, singura modalitate eficientă de a proteja mama este întreruperea sarcinii.
Principala provocare în gestionarea preeclampsiei constă, așadar, în prelungirea sarcinii cât mai mult posibil, astfel încât copilul să se nască într-un stadiu acceptabil de maturitate. Pentru a accelera dezvoltarea pulmonară fetală, se administrează corticosteroizi.
Complicațiile, cum ar fi eclampsia sau sindromul HELLP, pot apărea în primele 48 de ore de la naștere. Prin urmare, o monitorizare atentă este necesară chiar și după naștere. Femeile afectate ar trebui să își monitorizeze, de asemenea, tensiunea arterială în săptămânile următoare nașterii copilului.
Această tensiune arterială revine de obicei la normal în câteva săptămâni. În timpul controlului medical la ceva timp după nașterea bebelușului, evident că se vor verifica tensiunea arterială și proteinuria.
Concluzie
Preeclampsia rămâne o afecțiune cu multiple fațete care nu ar trebui redusă la câteva simptome specifice. Manifestările atipice, în special, trebuie luate în considerare odată ce alte diagnostice au fost excluse pentru a asigura cea mai bună gestionare terapeutică posibilă pentru viitoarea mamă și copilul ei.